Úlceras varicosas, en extremidad con compromiso isquémico leve, por arteriosclerosis.

Abstract:

The exponed clinical case shows the study, the treatment and the evoluion of two lesions 6 months old from the beginning at the lefh lower leg of a patient 86 years old with loss of memory and multiple pathologies. The intensity of the cleanning the debridement of necrotic tissue as well as the control of the bacterial load during the inflammatory-exsudative and proliferative phase were the essential aims of the treatment.

We follow the next steps:
1. Cleanning the wound bed with clorhexidine dilution (cristalmina®) at 0,20% with the procedure of pressure sringue. (1)
2. Active charcoal (Quickseal Bandage- charcoal textile®)(Q Sb) Turing the inflammatory-exsudative and proliferative phase. This was the basic dressing during the treatment. (2)
3. Tha aplication of a tul lipo-coloidal (urgotul®), with collagen (catrix®) plus phisiological serum, in the maduration phase end up with the healing og the ulcer. (3)
4. During this phase we protect the new formed skin with hyperoxygenated fatty acids (HOFA) with ciclomethicone (salvaskin®). (4)
We obtain the full healing in both lesions in 57 and 61 days.

As on any chronic wound, the etiological approach is essential.

In this case they exist two parts:
1. Protection of the ulcers with a passive bandage of few layers against the frequents selflesions that the patient cause himself due to her mental state
2. Continous observation from the carers, to check that the patient keeps the postural treatment, putting the legs up and fight against the ortostasis.

The number of visits done by the patients during the 61 days of the treatment were 32 (the first week and 2 weekly for the rest of the treatment). The relation cost/ benefit (by accountant analysis: price/ cure) was satisfactory.

Introducción:

Paciente varón de 85 años de edad sin alergias medicamentosas conocidas, diabético (DM2), con arteriopatía periférica y evidente deterioro cognitivo debido a la enfermedad de Alzheimer, que acude a nuestro centro , con úlceras tórpidas de larga evolución (6 meses ambas) en extremidad inferior derecha, una maleolar interna y la otra tibial anterior.

Localización sobre las partes blandas subepiteliales

Después de 6 meses de tratamiento y recidivas por autolesión, el paciente es remitido a nuestro centro, para su estudio.

Historia Clínica:

Antecedentes personales:

Diabetes Mellitus, regulado con tratamiento oral, intervenido de varices en ambas piernas (5 años antes), asma bronquial, alzheimer.
Situación funcional:

Dependencia moderada para las actividades básicas de la vida diaria. camina con deambulación inestable, lo que obliga a compañía permanente de apoyo. Índice Barthel: 45 (20-60)
Situación cognoscitiva:

Deterioro cognitivo moderado. Pfeiffer: 6 (0-10)
Situación social:

Casado, vive con su esposa de 76 años en capital de comarca, con fácil acceso a su centro de salud y al hospital de referencia. Buen trato familiar
Estado nutricional :

Hb glicosilada 6’7, Colesterol total: 180 mg/dL, Albúmina: 1 g/dL
Tratamiento médico:

Reminyl (1-1-0), Metformina (1/2-0-1/2), Adiro (0-1-0), Zamene 6mg (a demanda).

Exploración:

T.A: 120/70 mmHg
F.C: 78/min.
Glucemia capilar (Los cuidadores refieren cifras de glucemia capilar basal que oscilan entre 85 y 120mg/dL, con puntas esporádicas de 200 mg/dL)

Valoración de las lesiones:
Maleolar interna y tibial anterior (ambas presentan aspecto similar):
Lecho de la lesión: Importante capa de tejido fibrino-necrótico, muy exudativa.
Piel periulceral: gran inflamación, dolorosa al tacto.

Pruebas objetivas: exploración con Doppler.

1- Pulso pedio presente, aunque filiforme (con presencia de soplos).
2- Pulsos tibial posterior y peroneo presentes, con soplos.
3- Indice Tobillo Brazo: 0’82.

Pruebas de sensibilidad:
- A la presión ligera con el monofilamento de Semmes-Weinstein: 5/10
- Al tacto con algodón: Negativa
- Cultivo de la herida con hisopo: Estafilococo aureus, sensible según el antibiograma a la amoxicilina clavulánico 500/125.

Diagnóstico:

Tras la exploración de los signos venosos (dermatitis ocre, varices dilatadas, ligero edema dorsal, fibrina necrosada, exudado abundante, prurito vespertino, etc.) y basándonos también en sus antecedentes quirúrgicos, diagnosticamos las lesiones como úlceras varicosas, en extremidad con compromiso isquémico leve, por arteriosclerosis (ITB: 0’82 + soplos). Las lesiones por autorascado (desencadenante del proceso), en el contexto que presenta nuestro paciente con un evidente deterioro cognitivo, que le impulsa a la ortostasis permanente, con xerosis, piel frágil, y deambulación inestable, (que no favorece el bombeo venosos ascendente) han sido las causas de la aparición de las úlceras que estamos tratando.

Tratamiento y evolución

Durante la fase inflamatoria las bases del tratamiento local pasaron por la limpieza intensa de las heridas y la combinación de los desbridamientos cortante con el desbridamiento mecánico que produce el carbón activo (QSb). Siempre, previo a los desbridamientos cortantes y como primera acción, procedimos a lavar las heridas con clorhexidina al 0’20% (Cristalmina al 1%®) (dilución de clorhexidina al 1% en agua bidestilada) buscando disminuir la carga bacteriana del lecho lesional y remover el posible biofilm.

Los objetivos de la limpieza pasan por eliminar debris y detritus del lecho lesional, hidratar la superficie de la herida, favorecer la inspección de la misma, así como prevenir y luchar contra la infección . Se recomienda para ello el uso de soluciones no citotóxicas, así como una técnica de lavado que ejerza presiones óptimas entre 1 y 4 kg/cm2 (Stevenson et al.) que permitan una buena limpieza sin generar traumatismos en el lecho de la herida (5)(6).

Después de los lavados, se protegió la piel perilesional con una mezcla de vaselina + hidrocortisona en proporción 4:1, para reducir el prurito en la zona y bajar la inflamación.
Acto seguido, y sobre el lecho de la lesión, desestructurado el tejido necrótico por la presión del antiséptico diluido, se colocó el tejido de carbón activo (QSb), empapado de suero fisiológico (figuras 4 y 5).

Éste actuó como:

1. Absorbente del exudado.

2. inhibidor de la actividad bacteriana.

3. Supresor del mal olor que se acumulaba bajo el grueso vendaje de compresión pasiva que se ponía al enfermo para prevenir las autolesiones y 4/hemostático frente a las agresiones del propio paciente.

El (Quickseal Bandage-carbón textile®)(QSb), durante la fase inflamatoria, en lesiones muy exudativas, es útil por su captación de las moléculas del tejido inerte del lecho de la herida, degradándolo y facilitando la fagocitosis por los macrófagos, especialmente activos en esta fase.

Cura c/48 horas durante siete días. A partir de este momento se aplicó), dos veces por semana durante las 5 semanas siguientes.

Ya superadas las fases inflamatorias y proliferativa, en última etapa de maduración, se aplicó (figura 7) un tul lipo-coloidal, impregnado de polvos de colágeno+suero, para facilitar la última etapa de la cicatrización (retracción queratinocítica). Pasados 61 días del inicio del tratamiento, se consiguió la cicatrización completa de todas las lesiones (figuras 8 y 9).

Desde el inicio de la epitelización, se aplicó AGHO con ciclometicona en formato emulsión (Salvaskin Milk®), a la piel de la pierna afectada, buscando hidratar la zona, mejorar el trofismo cutáneo y aumentar la microcirculación de la zona. Durante todo el tratamiento, además de la intervención tópica, se controló el edema y se protegió la piel de las agresiones externas con un vendaje fabricado con 2 capas de algodón y una venda cohesiva, con presión pasiva de 15mm de Hg. a nivel del tobillo

Complicaciones y recidiva

Desde una visión estricta de tratamiento de las lesiones, el trabajo enfermero culmina con la cicatrización de las mismas, pero desde un correcto plan de cuidados del enfermo no es así. La vigilancia durante los próximos dos meses es obligatoria para corregir posibles afecciones en la extremidad (edema, ampollas, eritemas por rozadura, xerosis, etc ) que le causará al paciente el descuido de su piel y de la retención maleolar de líquidos, a partir de este momento.

En el caso que nos ocupa, la insistencia a los cuidadores es fundamental:

Aplicación de crema hidratante 2 veces al día.
Vigilar que el paciente cumpla un mínimo comportamiento postural, evitando las ortostasis prolongadas.
Poner en la extremidad una media de compresión suave (15-8 mmHg) para compensar la insuficiencia venosa, sin perjudicar el ligero compromiso isquémico que le afecta.