2. Diagnóstico diferencial

 

Debe hacerse cuando hay presencia de alcoholismo, hernia de disco, intoxicación por metales y drogas, colagenosis, anemia perniciosa, neoplasias, uremia, y lepra, entre otras.

 

La alteración neuropática mas importante en el pie diabético es la perdida de la sensibilidad, por lo que el pie queda expuesto a traumatismos indoloros mecánicos, químicos o térmicos, que predispone al paciente a adquirir la infección mas fácilmente.

 

Otros factores que predisponen a la úlcera, son:

 

  • La sensación de pie frío (por quemadura, al intentar calentarse).
  • Mal apoyo plantar por neuroartropatías, dando lesiones traumáticas.
  • Desviación del eje de los huesos= ensancha el pie (roces de calzado).
  • Edema, inflamación e infección a veces dolorosa.
    La posición deformada de los dedos es común: Dedos en garra o gatillo, sobre todo si los músculos intrínsecos del pie se han afectado

Etiología del dolor neuropático:

 

Los cambios metabólicos, se consideran desencadenantes del dolor neuropático diabético. Los niveles elevados de glucosa y las fluctuaciones en las cifras están relacionados con síntomas dolorosos.

 

Clínica del pie neuropático:

 

Los signos y síntomas de la neuropatía del pie diabético son:

 

  • Temperatura conservada.
  • Atrofia muscular.
  • Parestesia, hiperestesia o hipoestesia.
  • Dilataciones venosas.
  • Dolor radicular, perdida de reflejos osteotendinosos.
  • Anhidrosis.
  • Perdida de la sensación vibratoria y de posición.
  • Úlceras tróficas generalmente en el talón, maléolo, cara superior de articulación de los dedos, cabeza del quinto y primer metatarsianos, ápice de lo dedos.
  • Infección.
  • Deformación pie-plano-valgo-varo, desmineralización, osteolisis y Charcot. La neuropatía es frecuentemente bilateral.

La lesión de inicio, suele ser plantar (asociado o no a sepsis).

 

Puede haber: osteoartropatía (destrucción ósea aséptica) deformación podálica. Desde el punto de vista clínico puede comenzar de forma repentina con signos inflamatorios en las porciones distales de un pie o tobillo, a menudo con una historia de trauma menor, o como una artropatía lenta y progresiva con inflamación insidiosa en el transcurso de meses o años. En el pie hay caída del arco medio y prominencias óseas en zonas peculiares. Es relativamente dolorosa y puede ser bilateral. En ocasiones se acompaña de fracturas patológicas.

 

 

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Escala de riesgo de amputación de AMRSTRONG

 

Escala de riesgo de amputación de AMRSTRONG

 

Tabla 2: Sistema de clasificación de la Universidad de Texas para úlceras en el pie diabético

 

Grado I-A: ulceración superficial, no infectada, no isquémica.
Grado I-B: ulceración superficial, infectada, no isquémica.
Grado I-C: ulceración superficial, no infectada, isquémica.
Grado I-D: ulceración superficial, infectada e isquémica.

 

Grado II-A: úlcera que penetra hasta la cápsula o hueso, no infectada, no isquémica.
Grado II-B: úlcera que penetra hasta la cápsula o hueso, infectada, no isquémica.
Grado II-C: úlcera que penetra hasta la cápsula o hueso, no infectada, isquémica.
Grado II-D: úlcera que penetra hasta la cápsula o hueso, infectada e isquémica.

 

Grado III-A: úlcera que penetra hasta el hueso o un absceso profundo, no infectada, no isquémica.
Grado III-B: úlcera que penetra hasta el hueso o un absceso profundo, infectada, no isquémica.
Grado III-C: úlcera que penetra hasta el hueso o un absceso profundo, no infectada, isquémica.
Grado III-D: úlcera que penetra hasta el hueso o un absceso profundo infectado e isquémico.

 

 

Lesiones cutáneas en el pie diabético

 

Tabla 1: Sistema de clasificación de Wagner para úlceras en el pie diabético

 

Grado 0: ausencia de úlceras en un pie diabético de alto riesgo.
Grado 1: úlcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes.
Grado 2: úlcera profunda, penetrando hasta los ligamentos y músculos, pero no compromete el hueso o la  formación de abscesos.
Grado 3: úlcera profunda con celulitis o formación de abscesos; asi siempre se acompana˜ osteomielitis.
Grado 4: gangrena localizada.
Grado 5: gangrena extensa que compromete todo el pie.


 

 

(Imagen 1) Úlcera de Grado 1 según Wagner (Imagen 2) Úlcera de Grado 4 según Wagner

 

 

 

Cuadro del CCUV mostrando como se evoluciona hacia la amputación

 

SISTEMA AUTÓNOMO SISTEMA SENSITIVO SISTEMA MOTOR

La anhidrosis (o adiaforesis, oligo hidrosis) es la falta de sudoración. Causas: inactividad del SNS

Indoloro

Relativamente dolorosa y puede ser bilateral

Piel seca: Fisuras plantares e interdigitales

Neuroartropatía lenta

Atrofia muscular

 

Charcot: Artropatía neuropática, progresiva, degenerativa de una o múltiples articulaciones, causada por déficit neurológico subyacente

Deformación del pie: Plano-valgo-varo y caída del arco medio. Todo ello provoca fracturas óseas espontáneas

ULCERACIÓN

Infección

** Ver escala Amstrong

Infección (abcesos fistulizados)
**Ver escala Wagner

Infección que deriva en osteomielitis

Gangrena (riesgo de sepsis)

Gangrena (riesgo de sepsis)

Gangrena (riesgo de sepsis)

Amputación

Amputación

Amputación

 

Úlcera en pie diabético neuroisquémico

 

La mayor parte de las úlceras de pie diabético tienen ambos componentes, aunque uno pueda predominar sobre el otro.

 

La ulceración con destrucción de los tejidos profundos, asociada a alteraciones neurológicas (pérdida de la sensibilidad al dolor) y vasculopatía periférica de diversa gravedad en las extremidades inferiores.

 

La prevalencia calculada con la toma de síntomas, signos, estudios de conducción nerviosa, test de sensibilidad cuantitativa y test autonómicos es de un 66% de los pacientes diabéticos.

 

El calcio y los canales del calcio también parecen tener un papel.