Pie diabético | Caso 2 | Extenso

 

Mal perforante plantar en pie diabético neuropático.

 

Resumen:

El caso clínico expuesto muestra el estudio, tratamiento y evolución de una úlcera de 2 meses desde su inicio en la zona plantar de un pie diabético neuropático, en un paciente (hombre) de 76 años.


El desbridamiento cortante del tejido necrótico y una exéresis ósea, fueron los aspectos esenciales del tratamiento inicial. Le siguieron el manejo de la carga bacteriana durante las fases inflamatoria-exudativa y la aplicación en la fase proliferativa de una cura húmeda con el apósito adecuado, el reposo absoluto y las descargas en las prominencias de orígen.

 

Después de la exéresis ósea el tratamiento siguió los siguientes pasos:
1. Limpieza del lecho de la herida con dilución de clorhexidina (cristalmina®) al 0’20% (1) por el procedimiento de la jeringuilla a presión (2).
2. Relleno de la cavidad con hidrogel (Askina gel®).
3. Apósito lipo-coloidal (Cellosorb contact® no adhesivo) como apósito secundario para favorecer la cura húmeda y las descargas. En la 2ª parte del tratamiento,este apósito llevó el peso de la cura hasta la cicatrización (3).
4. Durante esta fase se protegió la piel neoformada con ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) (4).


Se consiguió la resolución completa de la lesión en 55 días. El número de visitas que debió realizar el paciente en los 55 días de evolución fue de 16 (2 por semana). La relación coste/ beneficio (por análisis contable: precio/cura) fue satisfactoria.

 

Abstract:

 

The exposed clinic case shows the study, the treatment and the evolution of an ulcer which started 2 months before at the sole of a neuropathic diabetic foot of a 76 years old man.
The cutting debridement of the necrotic tissue and the excission of a bone, were the essential aspects of the initial treatment. Afterwards the control of the bacterial load during the inflammatory and exsudative phase and the application during the proliferative phase of a moist wound treatment with the appropiate dressing, the maximal rest and the download of the prominences.

 

After the bone excission, the treatment follows as explained below:
1. Cleanning of the wound bed with clorhexidine dilution (Cristalmina®) at 0,20% (1) with the pressure syringe procedure (2).
2. Filling of the cavity with hydrogel (askina gel®).
3. Lipocoloidal dressing (Cellosorb contact® non-adhesive) as a secondary dressing to favour the moist treatment and the downloads (3).
4. During this phase we protect the new formed skin with hyperoxigenated fatty acids (HOFA) (4).


We obtained the complete healing within 55 days. The number of visits realized by the patient were 16 (2/week). The relation cost/benefit (by accountant analysis: price/cure) was satisfactory.

 

Introducción:

 

Paciente varón de 76 años de edad sin alergias medicamentosas conocidas, diabético (DM2), con leve arteriopatía periférica y que acude a nuestro centro , con una úlcera tórpida de 2 meses de evolución en la planta del pie de la extremidad inferior izquierda, a nivel de la cabeza del tercer metatarsiano. Presenta una amputación del primer dedo del mismo pie. Después de 2 meses de tratamiento y empeoramiento progresivo, el paciente es remitido a nuestro centro, para su estudio.

 

 


Historia Clínica:

 

Antecedentes personales:

Diabetes Mellitus, regulado con tratamiento oral, iIntervenido de amputación primer dedo (2 años antes). Osteomielitis según gammagrafía ósea con tecnecio 99 y dislipemia.
Situación funcional:

Independencia absoluta. Índice Barthel: > 80 (20-60).
Situación cognoscitiva:

Sin deterioro cognitivo. Pfeiffer: 2 (0-10).
Situación social:

-Soltero, vive solo en capital de comarca, con fácil acceso a su centro de salud y al hospital de referencia. Buen trato familiar de parientes próximos.
Estado nutricional :

Hb glicosilada 7’8, Colesterol total: 280 mg/dL.
Tratamiento médico:

AAS, glucagen, insulatard, plataben y zyloric 300.

 

Exploración:


T.A: 130/70 mmHg
F.C: 76/min.
Glucemia capilar (120-150mg/dl, con puntas esporádicas de 250 mg/dL).

 

Valoración de las lesiones:

Úlcera plantar, granulada, y muy inflamada que avanza en profundidad hasta zona ósea.

Pruebas objetivas: Exploración con Doppler.
1. Pulso pedio presente.
2. Pulsos tibial posterior y peroneo presentes, con ligeros soplos.
3. Indice Tobillo Brazo: 0’82.

 

Pruebas de sensibilidad:
- A la presión ligera con el monofilamento de Semmes-Weinstein: 5/10.
- Al tacto con algodón: Negativa.
- Cultivo de la herida con hisopo: estafilococo aureus, sensible.

 

Diagnóstico:


Mal perforante plantar en pie neuropático, con leve afectación isquémica, originado por el desprendimiento óseo de la cabeza distal del 3er metatarsiano , a causa de una fractura espontánea producida por el desgaste del hueso, debido a la osteomielitis . Dicho fragmento ocasionó un abceso que fistulizó hacia la planta del pie (figuras 3 y 4).

 

Tratamiento y evolución


Durante la fase inflamatoria las bases del tratamiento local pasaron por la limpieza intensa de la herida , la extracción por exéresis del fragmento óseo y la colocación de un drenaje con plata nanocristalina (argencoat®) para el vaciado del exudado y la desinfección de la cavidad desde el absceso.

 


En las imágenes, extracción de fragmento y colocación de un drenaje de plata nanocristalna.


Una vez extraído el cuerpo extraño y desinfectado el conducto, se realizaron los siguientes pasos:


En primer lugar, lavar las heridas con clorhexidina al 0’20% (Cristalmina al 1%®), dilución de clorhexidina al 1% en agua bidestilada, con la finalidad de disminuir la carga bacteriana del lecho lesional por acción bacteriostática (1).


Los objetivos de la limpieza pasan por eliminar debris y detritus del lecho lesional, hidratar la superficie de la herida, favorecer la inspección de la misma, así como prevenir y luchar contra la infección. Se recomienda para ello el uso de soluciones no itotóxicas (diluciones), así como una técnica de lavado que ejerza presiones óptimas entre 1 y 4 kg/cm2 (Stevenson et al.) que permitan una buena limpieza sin generar traumatismos en el lecho de la herida (2).


La colocaciónde un pen-rose continuará ayudando al vaciado de los últios residuos (figura 7). Acto seguido, se aplicó humedad fisiológica con un hidrogel (Askina gel®) sobre el lecho de la lesión y se cubrió con un apósito secundario Apósito lipo-coloidal (Cellosorb contact® no adhesivo) que posteriormente sería la base del resto del ratamiento, hasta la cicatrización (figura 8 y 9).

 

Su malla lipo-coloide beneficia el proceso de cicatrización y evita adherencias al lecho de la lesión, además de absorber exudado, manteniendo las propiedades de la cura en ambiente húmedo. (3)

 

 


Colocación de un vendaje de protección, con almohadillado en su interior


Cura cada 48 horas durante los siete días de la 2ª semana. A partir de este momento se retiró el pen-rose y se continuó con el hidrogel y el apósito lipo-coloidal, durante las 5 semanas siguientes y los últimos 6 días.

 

Calendario del tratamiento


Calendario de tratamiento

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pasados 55 días del inicio del tratamiento, se consiguió la cicatrización completa de la lesión (figura 14,15 y 16). Desde el inicio de la epitelización, se aplicó AGHO a la piel de la pierna afectada, buscando hidratar la zona, mejorar el trofismo cutáneo y aumentar la microcirculación de la zona (4).

 


(F14, 15 y 16) Evolución y cicatrización de la úlcera plantar

 

Complicaciones y recidiva


Desde una visión estricta de tratamiento de las lesiones, el trabajo enfermero culmina con la cicatrización de las mismas, pero desde un correcto plan de cuidados del enfermo no es así.

 

La vigilancia durante los próximos dos meses es obligatoria para corregir posibles afecciones en el pie (queratosis, ampollas, eritemas por rozadura, xerosis, etc.) que le causará al paciente el descuido de su piel y la falta de una plantilla personalizada, para una buena distribución de la carga del peso corporal.

 

En el caso que nos ocupa, la insistencia de los cuidados es fundamental.

Aplicación de crema hidratante 2 veces al día.
Cumplir un mínimo comportamiento postural, evitando las ortostasis prolongadas.
Llevar el calzado y las plantillas adecuadas.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(F1) Lesión cavitada a nivel de la base

del 3er metatarsiano que presentaba

el paciente en la primera visita

 

 

 

 

 

 

 

(F3 y F4) Rx del perfil del pie afectado

y ampliación de la primera placa.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(F7) Colocación de un drenaje pen-rose

 

 

 

(F8 y F9) Colocación de un

apósito lipo-coloidal

 

 

 

 

 

BIBLIOGRAFIA

 

1. Uso de la clorhexidina en endodoncia. J. Heredia Bonetti, S Rodriguez Sosa RAOA / VOL. 93 / Nº 3 / 245-248.


2. Stevenson TR, Thacker JG, Rodeheaver GT, et al: Cleansing the traumatic wound by high pressure syringe irrigation. JACEP 5:17-21,January 1976.


3. TLC (Tecnología Lipocoloidal) en lesiones de etiología venosa: resultados en España de un estudio clínico multicéntrico observacional Autores: Justo Rueda López, Ana María Muñoz Bueno, R. Fernando García González, Albert Guerrero Palmero, A. Sauvadet, Teresa Segovia Gómez, Manuel Gago Fornells, Montserrat Arboix i Perejamo Localización: Revista ROL de enfermería, ISSN 0210-5020, Vol. 28, Nº. 2, 2005 , pags. 52-56.


4. Martínez Cuervo F., Pareras Galofré E. La efectividad de los ácidos grasos hiperoxigenados en el cuidado de la piel perilesional : prevención de las úlceras por presión, vasculares y de pie diabético. Gerokomos 2009; 20 (1): 1-6.


5. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principios de las mejores prácticas: Exudado en las heridas y utilidad de los apósitos. Un documento de consenso. London: MEP Ltd, 2007. Enlace


6. European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Identyfying criteria for wound infection. London: MEP Ltd, 2005.
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